Un Recordatorio: ¿Por qué se Debe Aplicar Vitamina K al Nacimiento a tu Bebé?


Tristemente en este mes el equipo de pediatría del Hospital General de nuestra comunidad recibió y atendió a dos lactantes con hemorragia intracraneana (sangrado en el cerebro) secundario a enfermedad hemorrágica del recién nacido por déficit de vitamina K. Anteriormente ya habíamos compartido información al respecto en el post titulado "Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido por Déficit de Vitamina K" Casos como estos causan en muchas ocasiones muerte y en la mayoría de los pocos sobrevivientes daño neurológico permanente y discapacidad de por vida. 



La estadística anual de esta patología en nuestro hospital se cuenta por decenas. A nivel internacional se ha estimado de acuerdo a diversos estudios una incidencia desde 6,2 casos por cada 100,000 nacidos vivos (0.0062%) hasta reportes latinoamericanos de 0,25% al 1,7% en niños que no reciben la vitamina K (Rev Soc Bol Ped 2009; 48 (1): 67 - 71)

A nivel nacional, se obliga por ley (Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, "Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio") que todos los establecimientos que atienden nacimientos deben prevenir esta enfermedad por medio de la administración de esta vitamina, lo cual lamentablemente no siempre se lleva a cabo.

Se podría pensar que este déficit es más común en los hijos de mujeres con antecedentes de desnutrición, situaciones de marginación o pobreza alimentaria, pero no, también hemos atendido casos de niños con este diagnóstico de forma particular en el consultorio, hijos de madres con excelente estado nutricio y de salud a los cuales no se les realizó esta maniobra profiláctica.

Un fenómeno que observamos cada vez más frecuentemente los pediatras en el medio particular es la no administración de vitamina K por elección de los padres, basados en argumentos tales como la supuesta asociación de esta vitamina con cáncer en los niños.

Esta inquietud surgió en 1990 cuando apareció un estudio que encontró de forma no intencionada una relación que se sugería que la vitamina K administrada de manera intramuscular podría estar asociada a un mayor riesgo de desarrollo de cáncer infantil (pero no si se administraba vía oral); debido a este hallazgo casual en un estudio se llevaron a cabo distintos estudios extensos, exhaustivos y revisiones sistemáticas desde 1993 donde no encontraron ninguna correlación entre la administración de la vitamina K intramuscular y riesgo de aumento frecuencia de cáncer infantil. Lo que si se ha demostrado ampliamente es el riesgo incrementado de enfermedad hemorrágica si no se administra.




Para quienes abogamos por un nacimiento con apego temprano (o como llaman, nacimiento humanizado) es importante saber que no es indispensable separar al bebé de su madre de inmediato interrumpiendo el proceso ideal contacto piel a piel y lactancia materna inmediata. Se pueden esperar minutos u horas, e incluso se puede administrar esta inyección al bebé en el regazo de la madre para tranquilizar más pronto al recién nacido.

Para quienes argumentan que no quieren inyectar a su bebé al nacimiento, a pesar de no estar normado en nuestro país, existe la opción de profilaxis con vitamina K por vía oral que se administra en dosis repetidas desde el nacimiento hasta la semana 4 o 12 de vida según el esquema escogido, con distintos grados de efectividad.



La prevención de la enfermedad hemorrágica del recién nacido en tu bebé por nacer es su derecho, pero también es tu obligación verificar y solicitar que se lleve a cabo. Puedes salvar su vida.



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Referencias:

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/007ssa23.html

Manuel Pantoja. Enfermedad hemorrágica del recién nacido por deficiencia de vitamina K.  Rev Soc Bol Ped 2009; 48 (1): 67 - 71 http://www.scielo.org.bo/pdf/rbp/v48n1/a15v48n1.pdf

Giuseppe Lippi. et. al. Vitamin K in neonates: facts and myths.  Blood Transfus. 2011 January; 9(1): 4–9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3021393/pdf/blt-09-004.pdf

HanskElund, et. al. Administration ofvitamin K to newborn infants and childhood cancer. BMJ. 1993 July 10; 307(6896): 89–91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1693492/

Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenas prácticas MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL. SANIDAD 2010 http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/cuidadosDesdeNacimiento.pdf

Uso de Medicamentos en la Madre durante la Lactancia


Hemos compartido en múltiples ocasiones en nuestro blog y en nuestras páginas de facebook y twitter acerca de los beneficios de la lactancia materna, que es una práctica que impacta objetivamente y de forma positiva el bienestar biopsicosocial (salud) del individuo al corto mediano y largo plazo.

La recomendación oficial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la práctica de la lactancia materna exclusiva y a libre demanda (es decir, solamente alimentación al pecho, sin otro alimento (ni agua siquiera) hasta los seis meses y después continuar la lactancia materna junto con la introducción gradual de los alimentos y acompañando la dieta del bebé hasta los dos años o más. Dos años o más. ¿Qué tanto más? Hasta que el binomio mamá-bebé lo decidan.

Esta práctica disminuye de forma demostrada y estadísticamente significativa el riesgo de patologías en el recién nacido y lactante, tales como cólicos, reflujo, alergia a la proteína de leche de vaca, infecciones respiratorias, gastrointestinales y riesgo de muerte súbita del lactante (muerte de cuna).

Más adelante en el preescolar se asocia con menor incidencia de obesidad, dermatitis, rinitis alérgica, asma, además de la disminución del riesgo de infecciones. A mediano plazo en el escolar se ha encontrado una diferencia de cinco puntos de coeficiente intelectual, ocho puntos en niños prematuros, al comparar en las mismas circunstancias socioculturales y económicas a niños que fueron alimentados con leche materna y los que no.

La lactancia materna con una duración como la recomendada por la OMS disminuye de forma demostrada la morbilidad y mortalidad en el adulto por enfermedades cardiovasculares (hipertensión, infartos, embolias cerebrales), metabólicas como diabetes y otras crónico-degenerativas.

A pesar lo mencionado, la lactancia materna ha disminuido drásticamente a nivel internacional. Por ejemplo el 85% de los nacidos en México no cuentan con la protección que la lactancia materna aporta.

Ahora, dentro de las primeras cinco causas por las que las madres abandonan la lactancia materna, está la suspensión sin fundamento de la misma por el uso de medicamentos en la madre, esto con la intención de proteger al bebé de un posible efecto adverso por el medicamento a través de la leche materna.

 ¿De dónde viene esa indicación injustificada en la mayoría de los casos? Lamentablemente del médico, e incluso no pocas veces de parte del pediatra.

El uso de los medicamentos por la madre en el periodo perinatal y de lactancia es una realidad ineludibleEn un estudio de 14778 puérperas lactando, 79% tomaron algún medicamento, con un promedio de 3.3 medicamentos distintos.

Como usuarios/usuarias de medicamentos, la primera referencia acerca de la seguridad de un medicamento durante la lactancia es la caja, empaque o inserto del medicamento mismo, donde casi sin excepción encontraremos una leyenda parecida a  “Uso durante el embarazo y la lactancia: El uso de este medicamento durante el embarazo y la lactancia queda bajo la responsabilidad del médico”, “Úsese con precaución durante el embarazo y la lactancia” y otros parecidos.

Como médico, una de las principales referencias acerca de la farmacocinética, farmacodinamia, precauciones y contraindicaciones para el uso de medicamentos son las farmacopeas o vademécum (de las más conocidas en Latinoamérica el PLM MR), sin embargo, la información acerca de la seguridad de los medicamentos en la lactancia vertida es inexacta o errónea en estos textos. 

Ante la ignorancia, incertidumbre y el potencial riesgo legal  (la referida “responsabilidad del médico que lo recomienda”) por los hipotéticos riesgos mínimos para el bebé por el medicamento, aunado a las leyendas inciertas o confusas de los laboratorios en sus productos (que obedecen más a maniobras defensivas legaloides que a información científica), muchas veces el médico opta por pedir a la madre que suspenda “temporalmente” el uso de la lactancia durante el tratamiento, sustituyéndola por fórmula artificial. 

El problema es que estas tomas de fórmula o periodos de suspensión, suelen ser el principio del fin de la lactancia, ya que si no se continua con un ritmo de extracción de la leche, la madre verá disminuida su producción de leche al reiniciar la lactancia y fácilmente proseguirá con el uso de sucedáneos lo cual seguirá causando una disminución progresiva de la producción y cese de la lactancia.

Y después de este panorama desolador, una noticia contundente: El 90% de los medicamentos se pueden tomar durante la lactancia…. ¡¿Cómo es esto posible?!  ¡Si en el vademécum se parece afirmar lo contrario! ¡Básicamente solo se salvan de las mencionadas advertencias los suplementos de hierro y algunas vitaminas (no todas)!

Parte del problema proviene del desconocimiento del comportamiento de los medicamentos y del su metabolismo en el cuerpo de una mujer en lactancia, así como de su paso a la leche materna y de esta al lactante, y del tubo digestivo del lactante a sus aparatos y sistemas. No es la intención de este artículo en un blog de divulgación detenernos en esto pero para los compañeros médicos les recomiendo una excelente sesión videograbada del foro CiberPeds al respecto.

En 1999 el Dr. José María Paricio Talayero concibió una base de datos con base científica actualizada y fiable sobre la compatibilidad de la lactancia materna con medicamentos, y junto a sus compañeros del servicio de Pediatría del Hospital de Marina Alta, Alicante, España; la llevó a cabo y puso en marcha en 2002.  Esta base de datos a cargo de especialistas, se encuentra en actualización constante de acuerdo a la investigación y publicaciones al día en lactancia y farmacología. Su acceso es libre en la página e-lactancia.org , la cual se ha convertido en un referente en la consulta diaria de abundantes médicos (pediatras y no pediatras cada vez en aumento), consultores de lactancia y para beneplácito de los promotores de lactancia su uso se extiende día a día entre los padres de los lactantes.

(Pulsa sobre la imagen para apreciarla en mayor tamaño)



Va entonces un ejercicio de las formas de investigar acerca de la seguridad del uso de un medicamento en una madre que da pecho, digamos, el ketorolaco.

Opción 1.
Cara posterior del empaque. Presentación genérica intercambiable de farmacia. Leyenda: “No se recomienda su uso en madres lactantes” Claro como el agua. No lo usamos. A aguantar el dolor o suspender la lactancia o ver que le hacemos.

Opción 2.

Vademecum (PLM). Ese libro que parece directorio telefónico de 2 tomos en el consultorio de tu médico, o su versión electrónica:

Las palabras “riesgo potencial al lactante” suenan amenazadoras ¿o no?  Si yo fuera médico adultólogo y fuera esta mi fuente de información, me la pensaría antes de decirle a la madre que le voy a recetar un medicamento con “potenciales riesgos” a su bebé. Mejor su fórmula al bebé y todos “tranquilos” ¿no?

Opción 3.
Usar una base de datos científica, actualizada periódicamente, con expertos en la materia en su edición y revisión; basada en criterios de farmacocinética, farmacodinamia, fito-farmacología, herbolaria y reportes de casos para sus recomendaciones: e-lactancia.org



Al revisar un fármaco obtendremos cuatro categorías de riesgo:





Y para los interesados, se da una explicación (a la derecha de la categorización de riesgo) acerca del medicamento. En la parte inferior se detallan las características farmacocinéticas y bibliografía científica actualizada que sustenta la categorización de riesgo… es decir, va más allá de una recomendación bienintencionada coloquial del familiar o de una basada en un supuesto, ocurrencia médica o en “mi experiencia” o costumbre, que es como habitualmente se llevan a cabo las recomendaciones de fármacos (u otros recursos) en la lactancia.


¡Sorprendente! ¿Verdad? Pero eso no es todo. En e-lactancia podemos buscar la seguridad para la lactancia y el lactante ante el uso de remedios herbales como infusiones. En este ejercicio, el muy recomendado hinojo por ejemplo:


Además, si un producto resulta categorizado con algún nivel de riesgo, la misma base de datos nos dará alternativas más seguras para usar durante la lactancia. En este otro ejemplo el uso de algunos anticonceptivos orales:


¡¡Y hay más aún!! Podemos además consultar acerca de condiciones o enfermedades en la madre para saber si contraindican o no la lactancia, por ejemplo VIH-SIDA, tuberculosis, un simple catarro o gripe:



¿Cómo podemos colaborar con e-lactancia?

La base de datos e-lactancia es un servicio gratuito para protección y promoción de la lactancia materna ofrecido por la asociación sin ánimo de lucro APILAM. Si observas con atención, no verás propaganda ni anuncios de patrocinadores en la página. Si deseas apoyar esta iniciativa es muy sencillo:




Por Último

Ya no hay pretexto entonces para que en nuestro medio con acceso inmediato a herramientas como esta se siga suspendiendo la lactancia injustificadamente ante el uso de medicamentos. 

Además al conocer de estos medios adquirimos la obligación ética y profesional como médicos, parteras profesionales o tradicionales, enfermeros, doulas, etc. de verificar la compatibilidad con la lactanciade los medicamentos que recomendamos, así como los remedios de herbolaria que a veces por naturales creemos erróneamente que serán en automático inocuos.

¡Ojalá te resulte útil esta herramienta! Te invito a utilizarla como madre, padre o personal de salud;  y a compartirla con otros padres y con tu médico o colegas. Y si te resulta útil a colaborar con ellos.

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Referencias:

«El 90% de los medicamentos se puede tomar durante la lactancia», entrevista al Dr. José Mª Paricio


Sin lactancia materna, 85% de los nacidos en México: Unicef. La Jornada 7 de Marzo 2014

Lactancia y Maternidad en México. Retos ante la inequidad. Save the Children México 2013. http://www.savethechildren.mx/wp-content/uploads/pdfs/0214014LactanciaMaternaMXF.pdf



Does-breastfeeding reduce the risk of Sudden Infant Death Syndrome? The Baby Friendly Initiative. UNICEF UK http://www.unicef.org.uk/BabyFriendly/News-and-Research/Research/Cot-death/Does-breastfeeding-reduce-the-risk-of-Sudden-Infant-Death-Syndrome/

Mendoza López Enrique. Medicamentos, hierbas y tóxicos en lactancia materna". Capitulo 21 del libro: "Lactancia Materna Humana. Bases para lograr su éxito" Reyes Horacio, Martínez Aurora, et.al. Ed. Panamericana 2011

Guía del Curso Avanzado de Apoyo a la Lactancia Materna (CAALMA). Asociación Pro Lactancia Materna, A.C.